汕尾市开展“双规范双提升”为医疗机构“把脉问诊”

铁树开花

为筑牢医保基金安全防线，提升医疗服务质量，守护群众“看病钱”“救命钱”，汕尾市立足医疗医保协同治理实际，近期开展全市定点医疗机构“双规范双提升”专项行动实施方案，紧扣“规范诊疗行为、规范基金使用管理，提升医疗服务水平、提升基金使用效能”核心目标，创新构建“理论培训+数据诊断+现场辅导”三维联动模式，为全市医疗机构精准“把脉问诊”、靶向“开方治病”，推动医疗行业从“被动整改”向“主动规范”转变，助力医疗事业高质量发展。

一是高位统筹定方案，筑牢诊疗“总处方”。市政府分管领导亲自部署开展“双规范双提升”行动，并多次对专项行动的实施方案提出修改意见，高位谋划推动工作开展。成立了由市医保局、市卫生健康局主要负责同志任双组长的专项行动工作专班，并明确由两局分管领导负责具体统筹协调工作，统筹协调专项行动整体推进、重大事项决策、重点任务落实，压实部门监管责任与医疗机构主体责任。同时，建立部门定期会商机制，及时破解行动推进中的堵点难点，形成“市级统筹、部门协同、医疗机构落实”的工作格局，确保专项行动方向不偏、力度不减、成效显著。

二是精训强基提能力，练好合规“基本功”。以能力提升为切入点，把业务培训作为专项行动“先手棋”，聚焦政策理解、实操能力、风险防控，开展全覆盖、专业化培训，为医疗机构规范发展“充电蓄能”。先后举办全市医疗机构“双规范双提升”培训班和重点医疗机构座谈会，邀请省医保局相关处室领导、国家及省级医保政策专家、医院管理专家到汕，为市、县医保及卫健部门负责人、各级定点医疗机构主要负责人和业务骨干进行授课培训。培训紧扣DRG支付改革、医保基金监管、医疗机构内控管理、大数据智能监管、诊疗行为规范等重点内容，结合典型案例深入剖析过度诊疗、重复检查、基金违规使用等突出问题，传授精细化管理方法与风险防控技巧，促使医疗机构管理层树立精益管理理念，业务骨干夯实合规操作基础，为后续规范诊疗、合规用基金筑牢思想根基与能力支撑。

三是数据赋能做体检，精准排查“病因症”。创新以大数据为抓手，开展全维度运营数据诊断，为医疗机构精准“把脉”，找准问题短板。第一批选取市内基金使用量大、住院人次多、区域代表性强的重点医疗机构，深度采集某一时段医保结算、病案首页、诊疗记录、处方用药、检查检验及内部运营等脱敏数据，联合专家团队运用专业模型开展数据清洗、比对、建模与深度挖掘。重点聚焦高医保占比科室、高发常见病种，精准排查低标入院、过度诊疗、不合理收费、病案编码不规范等风险隐患，形成医疗机构运营数据“精准画像”。后续将为每家重点机构出具《医保运营管理与数据诊断分析报告》，梳理问题清单、剖析根源症结、明确整改方向，促使医疗机构清晰掌握自身运营短板与合规风险，实现从“模糊管理”到“精准治理”的转变，为靶向整改提供数据支撑。

四是上门服务开良方，对症施治“祛病灶”。依托数据分析结果，市医保局、市卫生健康局将组织有关业务骨干以及专家团队深入重点医疗机构，开展“一对一”现场辅导，重点检查基金使用量大、创收能力强的科室，聚焦绩效管理、医生诊疗、用药耗材、费用管控等关键环节，现场纠正不规范诊疗、不合理用基金行为。并针对每家机构实际情况，召开专题分析会解读数据报告，协助制定“一院一策”整改方案，建立整改台账，明确责任科室、整改措施与完成时限，实行销号管理。后续将建立常态化跟踪督导机制，定期开展数据复盘和整改“回头看”，持续跟进整改成效，形成“发现问题—精准整改—巩固提升”闭环管理。通过靶向辅导、精准施策，促使医疗机构健全内部管理制度、规范诊疗服务流程、堵塞基金管理漏洞，全面提升规范化运营水平，实现医保基金安全高效使用与医院高质量发展双赢。
来源：汕尾医保