致全市定点零售药店的提醒函

乖蜂

全市各定点零售药店：

医保个人账户资金是医疗保障体系的重要组成部分，直接关系参保人切身健康权益。近期，媒体曝光的医保套现、空刷医保凭证、串换非医疗用品结算等违法违规问题，严重损害了医保基金运行秩序，造成恶劣的社会影响。为从严整治医保个人账户使用乱象，压实我市定点零售药店自我管理主体责任，规范医保服务行为，现就有关事项提醒如下：

一、严格人证核验，规范基金使用。各定点零售药店应严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，切实履行医保服务协议约定义务。一要全面落实参保人购药身份核验制度，严格核对参保人本人、医保凭证信息，确保人、证信息完全相符，坚决杜绝冒名购药、违规刷卡等行为。二要同步核验购药代办人、被代购人双方信息，按要求完整留存核验记录，确保全程可溯源、可核查，不得违规留存参保人医保凭证并违规代就医、购药。三要严格规范医保电子凭证使用，严禁使用医保电子凭证截屏、视频展码等静态方式刷卡结算，严防盗刷、代刷、批量套现等违规行为。

二、严守使用范围，杜绝串换套现。全市所有定点零售药店必须严格执行《国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）的支付管理规则，严格落实追溯码工作要求，严禁超范围、串换结算、变相套现等违法行为。

（一）医保个人账户可支付范围。应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。原则上，可以在零售药店销售的国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、国药准字C批文药品、中药饮片等药品，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材。

（二）医保个人账户禁止支付范围。保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材。

三、严肃落实自查，强化合规底线。各定点零售药店要引以为戒，深刻认清医保基金监管高压态势，严格遵守法律法规及医保定点服务协议，及时、主动开展全方位的动态化、常态化自查自纠工作。一方面，对自查发现存在的空刷医保凭证、虚开购药单据、串换结算、协助套现、违规留存及使用医保凭证、超范围结算、无处方销售处方药等各类违法违规情形的，必须立即停止违规行为，逐项整改到位，主动向我市医保部门如实报备，并全额退回违规结算、套取的医保基金。另一方面，要建立内部常态化管控机制，加强医保政策培训，明确合规底线，坚决杜绝各类欺诈骗保、个人账户套现违规行为，严禁勾结中介开展套现操作、散布医保额度清零等不实信息诱导违规购药。

下一步，汕尾市医保部门将持续保持监管高压态势，综合运用追溯码核查、数据筛查、现场检查等方式开展监管。对自查敷衍、隐瞒不报、整改不力，后续被查实存在违规使用医保个人账户基金、套现、超范围结算等违法违规行为的，将依法依规采取协议处理、记分管理、行政处罚等手段从严从重处置，不定期公开曝光。对涉嫌犯罪的，坚决移送公安机关追究刑事责任。

汕尾市医疗保障局
2026年8月3日