海丰县海城镇“11·12”一般事故调查报告

丢失了记忆

2020年11月12日，我县海城镇车太靓汽车美容服务店发生一起火灾事故，造成一名临时雇请人员受烧伤，经送院治疗后，于2020年12月27日死亡。

事故发生后，海丰县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，成立了由县应急管理局牵头，海城镇人民政府、县交通运输局、县市监局、县公安局、县消防救援大队、县总工会抽调人员组成的“海丰县海城镇‘11·12’一般事故调查组”（下称“事故调查组”），并发函邀请县人民检察院派人参加。事故调查组委托具有国家规定资质的单位、专家进行技术鉴定。按照事故调查处理“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、查阅有关资料、询问有关当事人，查清了事故经过、事故救援和人员伤亡等情况，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故情况报告如下：

一、事故发生单位有关情况

　　（一）事故单位及其相关人员情况

1.事故单位概况：事故单位名称为海丰县车太靓汽车美容店（以下简称“车太靓店”），车太靓店于2019年11月27日在海丰县市场监督管理局注册成立；经营场所：海丰县海城镇公园小区二环路南侧（业成大厦东边）第九间；统一社会信用代码：92441521MA54466B66；类型：个体工商户；经营者：袁某群；经营范围：汽车维修、美容服务、汽车配件零售。经查，该店有从业人员11名，目前已停止营业。

2.袁某群，女，海丰县城人，海丰县车太靓汽车美容店主要负责人（经营者）。

3.陈某锋，男，中共党员，海丰县城东镇人民政府职工，与袁某群为夫妻关系。

4.许海滨，男，1977年10月31日生，海丰县城人。2020年11月12日，许海滨受陈某锋临时雇请，到车太靓店机房准备维修空气压缩机，在该店机房门口点火调试便携式微型焊炬过程中引发火灾事故，因进入机房处理时受烧伤。120接报后，立即调度海丰县中医医院120救护车辆赶到事故现场，伤者许海滨自行走上县中医医院120救护车辆，由县中医医院120救护车辆直接送往海丰县彭湃纪念医院接受救治，并于当天下午4时左右转至广东省人民医院接受进一步的治疗。2020年12月26日21时，许海滨从广东省人民医院由救护车送回海丰老家，并于次日凌晨1时30分左右在海丰县海城镇许海滨自家老宅死亡。经查，许海滨系海丰县滨源茶行个体经营者、同时从事零散维修工作。经查询《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》，未查询到许海滨持有特种作业操作证（熔化焊接与热切割作业）的情况（见图1）。

△图1《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》查询结果截图

（二）海丰县车太靓汽车美容店租赁和空气压缩机维修协议等情况

1.海丰县车太靓汽车美容店租赁等情况

2019年11月5日，甲方余某盛与乙方陈某锋达成《商铺租赁合同》，由甲方将海丰县海城镇公园小区二环南路（业成大厦东边）靠东边的六间铺面出租给乙方陈某锋作为商业用途使用。租期二年（自2019年11月12日起至2021年11月11日止），同时还在租赁合同中约定了双方的安全生产管理职责。

2.空气压缩机维修协议情况

2020年11月11日晚，陈某锋与许海滨经口头协商，达成空气压缩机口头维修协议，双方约定由许海滨包工包料到车太靓店机房维修空气压缩机，维修费为人民币100元。经查，车太靓店主要负责人袁某群已清楚陈某锋雇请维修工人许海滨到其店维修空气压缩机及维修费用的相关情况。

二、事故现场情况

车太靓店为单层结构建筑，有店面六间，每间约80平方米，占地共约480平方米。店内可分为五个区域，入店门正面为大厅，靠东侧为洗车区，西侧为轮胎更换区，西侧靠外侧为休息区，在休息区与轮胎更换区之间为实体墙隔开的机房，机房占地约10平方米。事故发生于机房，机房内设置有空气压缩机1台、抽水机4台、总电箱1个，还有2个未见明显燃烧痕迹的蓝色蜡水桶；机房建筑结构未出现变形损坏，房内的塑胶天花隔板大部分被烧毁，剩下的木质龙骨尚存完好，隔墙上的隔音棉被烧毁，墙上残留了大量碳化的燃烧残留物，靠近门口附近的电气线路和塑胶插座开关有被烧碳化的痕迹。现场检查时在东侧第三间铺面的卷闸门内侧看到标注有上海兴华医疗保健器械有限责任公司的“便携式气焊炬供氧器”1个，压力表指针在红区，标注工作压力14.7MPA，容积2L，重量3.5公斤；标注有上海兴华工具有限公司的“焊炬燃气瓶”1个，压力表指针在红区；便携式气焊炬供氧器与焊炬燃气瓶由红、黑两色软管相连接至金属焊枪（见图2-图7）。

△图2  海丰县车太靓汽车美容店外围全景图

△图3 机房天花板              

△图4墙上的隔音棉燃烧残留物

△图5靠近门口附近的电气线路     

   

△图6靠近门口附近的塑胶插座开关

△图7 现场作业用便携式微型焊炬

三、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生的经过

经调取现场视频监控和调查询问，结合现场勘验取证，确认事故发生经过如下：

2020年11月12日上午10时53分，维修工人许海滨携带现场作业用便携式微型焊炬来到车太靓店（见图8），准备对前一晚已与陈某锋商议好的车太靓店机房内的空气压缩机进行维修。期间，许海滨在车太靓店机房门口点火调节便携式微型焊炬，11时4分，引发机房内燃烧起火，许海滨起身进入机房，随后机房门被关上，机房先后出现二次轰燃，房门上半部分和屋顶全部被火苗湮没。

△图8 许海滨携带现场作业用便携式微型焊炬来到车太靓店的视频监控截图

（二）事故应急处置情况及应急处置评估意见

1.事故报告的情况。事故发生后，车太靓店员工立即在现场尝试救援并拨打了119、120、110紧急救援、报警电话，同时将情况报告管理人员陈某锋。

2.事故应急处置情况。事故发生后，车太靓店员工立即展开救援。11时5分，车太靓店汽车贴膜师傅陈某柳听见机房传来“啊啊啊”的叫声，便朝机房方向跑过去，看到机房有火苗，就朝关闭的机房门踢了一脚，把门踢开一条缝后大声喊：“快爆炸了，快跑”，许海滨随即从机房内走出来，员工都跑出去了。11时6分起，洗车工邱某远与陈某柳等人提着灭火器在发生火灾的机房门口开始灭火。11时7分，许海滨折回机房门口收拾工具。11时8分，车太靓店人员利用手推车式干粉灭火器持续灭火至扑灭。11时10分左右，县消防救援队员赶赴现场，开展火灾调查等有关工作。11时15分，县中医医院120救护车辆到达事故现场，伤者许海滨自行走上县中医医院120救护车辆，并由县中医医院120救护车辆直接送往海丰县彭湃纪念医院接受救治。县公安局新园派出所、海城镇人民政府、海城镇城北社区、县交通运输局等单位接报后，均第一时间派员前往事故现场，开展应急处置工作。

3.应急处置评估结论。事故发生后，县有关单位立即派员赶赴事故现场，及时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此起事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。

（三）相关单位履职情况

1.海丰县交通运输局

根据本级职能，制定了2020年交通运输行业安全生产和消防安全监督检查工作计划，印发了《2020年全县交通运输行业消防安全领域专项整治工作方案》。2020年8月25日，该局对车太靓店进行备案登记；2020年9月29日，该局对车太靓店的消防设施、维修人员持证上岗、安全用电和是否超范围经营的问题进行了检查，对检查项均未发现问题；2020年10月27日，车太靓店主要负责人袁某群及其夫陈某锋二人分别与该局签订了《2020年度海丰县机动车维修行业安全生产责任书》和《机动车维修业户不得非法改/拼装货车安全责任承诺书》，能够按照分类分级监督管理的要求，履行行业主管部门监督管理职责。

2.海城镇人民政府

印发了《海城镇安全生产整治三年行动实施方案》，多次组织人员对属地生产经营单位开展安全生产隐患排查、巡查工作，督促生产经营单位履行安全生产主体责任，落实所辖城北社区，与该店责任人袁某群签订了《消防安全责任状》，并于每月进行巡场管理，能够落实“属地管理”职责。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡

事故造成维修人员许海滨1人受伤，经抢救治疗无效后死亡。

（二）直接经济损失

此起事故善后工作正在继续中，目前暂无法统计直接经济损失①。

①《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）1.2直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

五、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因

经调查取证、技术鉴定和综合分析，结合海丰县公安局新园派出所出具的有关报告，事故排除人为故意；结合海丰县供电局技术人员出具的电力技术调查报告，事故排除电力安全原因引发的火灾事故。

1.直接原因

许海滨，安全意识淡薄，从事熔化焊接与热切割作业，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格②；在机房门口使用存在缺陷的便携式微型焊炬（氧气瓶软管连接处漏气严重和焊炬丁烷气旋阀关不严）过程中引起了本次火灾事故，因进入机房处理时受烧伤，是造成事故的直接原因。

            ②《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

2.间接原因

　　 海丰县车太靓汽车美容店安全生产主体责任不落实，将空气压缩机维修项目（维修作业需要持有熔化焊接与热切割作业操作证）发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，且未签订专门的安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对其安全生产工作进行统一协调、管理③，是造成事故的间接原因。

　　 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（二）事故性质

经调查和综合分析，认定海丰县海城镇“11·12”一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）许海滨，安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训，取得相应资格的特种作业操作证书；在使用存在缺陷的便携式微型焊炬（氧气瓶软管连接处漏气严重和焊炬丁烷气旋阀关不严）过程中引起了本次火灾事故，因进入房间处理时引起烧伤，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

（二）海丰县车太靓汽车美容店，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，且未签订专门的安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，并对其安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有主体责任。车太靓店主要责任人袁某群的行为违反有关安全管理规定，造成1人死亡，涉嫌犯罪，建议由海丰县公安局依据《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，对车太靓店主要责任人袁某群立案侦查。

（三）陈某锋，中共党员，海丰县城东镇人民政府职工，涉嫌违纪，建议由事故调查组将有关问题线索移交海丰县监察委员会处理。

（四）事故涉及其他法律责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施（一）为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，特提出以下事故整改措施：

车太靓店要明确生产经营单位及主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取事故教训。要健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患，特别要加强对机房的日常检查。在今后的生产经营活动中,严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和有关国家或行业标准的规定、规范要求，把好外来从业人员特别是特种作业人员的进门关，未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的，不得上岗作业。切实落实安全生产主体责任,认真做好各项安全生产工作。

（二）事故防范措施

1.海丰县交通运输局，要认真贯彻落实国家关于安全生产的法律、法规、规章和政策，按照安全生产“三个必须”“谁主管、谁负责”的原则，认真履行部门职责，举一反三，进一步加强安全生产宣传教育或培训工作，并督促事故单位切实落实事故调查报告中提出的防范措施，切实落实行业监管责任。监督生产经营单位落实企业主体责任，及时消除现场可能存在的事故隐患，杜绝类似事故的发生。

2.海城镇人民政府，要按照“属地管理”的原则，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，举一反三，深入开展安全隐患排查治理，压实企业主体责任，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

来源： 海丰县应急管理局