汕尾市医疗保障服务指南 高血压、糖尿病门特政策

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汕尾市医疗保障服务指南 高血压、糖尿病门特政策

一、问：什么是“两病”门特？

答：“门特”是门诊特定病种的简称，是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

高血压和糖尿病（简称“两病”）已纳入我市“门特”病种范围，如参保人患高血压、糖尿病，经按有关程序申请，取得“门特”资格后，在选定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用可纳入医保报销范围。

二、问：参保人申请“两病”门特需具备什么条件？

答：申请“两病”门特需具备以下条件：

（一）高血压（符合下列条件之一）：

1、在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压。

2、患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

（二）糖尿病（符合下列条件之一）：

1、典型症状：多尿、烦渴多饮、多食、体重下降等症状，加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1）,或空腹血糖≥7.0mmol/L（140mg/d1），或OGTT 2h≥11.1mmol/L。

2、若无典型糖尿病症状，重复检查结果仍异常者，诊断成立。

三、问：参保人如何申请“两病”门特待遇认定？

答：参保人在本市所有具备治疗“两病”资质定点医疗机构（包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心）都可申请，经医疗机构具备相关专业资质的接诊医师诊断，并按相应门特准入标准予以认定，经医疗机构上级医师复核及医保办审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

备注：参保人在异地医疗机构申请认定的，可在汕尾市医疗保障局官网下载《门诊特定病种待遇认定申请表》，经医疗机构医师填写盖章后持相关病历材料到所属医保经办机构现场办理。

四、问：“两病”门特是否设置起付线，报销比例为多少？

答：“两病”门特报销不设起付线，其中参加城镇职工医保报销比例为70%，年度最高支付限额为4000元；参加城乡居民医保报销比例为60%，年度最高支付限额为3000元。具体待遇标准如下：

五、问：参保人同时患有高血压和糖尿病，年度最高支付限额是否可以叠加？

答：不可以。根据《汕尾市医疗保险门诊特定病种管理办法》，参保人符合条件同时享有多个门特病种的，以其中年度限额最高的一个病种作为年度限额标准。即参保人同时享有高血压和糖尿病两个“门特”病种，参加职工医保年度最高支付限额为4000元，参加城乡居民为3000元。

六、问：“两病”门诊用药最长可以开多久？

答：如果病情相对稳定，门诊医生可根据病情开具长处方，最长可开3个月的用药；如果病情不稳定，血压、血糖值有波动，要及时就医，按照医生治疗计划调整用药，以确保用药安全。

七、问：“两病”门特如何报销？

答：“两病”参保人取得门特资格后，在选择备案的定点医疗机构门诊看病发生医疗费用实行联网直接结算，无需回参保地报销。

八、问：“两病”门特待遇享受有效期是多久？

答“两病”从办理备案之日起可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

END

来源：汕尾市医疗保障局